酒精肝的治疗：看各大指南和研究进展怎么说

酒是中国文化的重要元素之一，有文人雅士借酒以解忧国忧民之苦，“醉来忘却巴陵道，梦中疑是洛阳城”，“对酒当歌，人生几何?譬如朝露，去日苦多。何以解忧，唯有杜康”，也有楚汉逐鹿之“鸿门宴”，北宋赵匡胤之“杯酒释兵权”，还有朱元璋借饮酒之名火烧庆功楼，以示“鸟尽弓藏，兔死狗烹”的揽权本色。

文人义士爱酒，市井小民亦之。现今饮酒已是中国人人际关系、增加感情交流的一个重要手段。谈到酒，不得不说鞠躬尽瘁死而后已的“清道夫”肝脏，今天就来谈谈酒文化背后的小心“肝”。

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)的流行病学

卫生组织将女性2~4 g/d的酒精摄入量，男性4~6 g/d定义为有害的饮酒阈值。范围内致病和致残因素中，酒精摄入位居第三，每年造成25万人死亡，占全死亡人数的4%。

酒精相关死亡人数与人均酒精摄入量成正比。据欧洲研究报告，人均饮酒量每增加1 L，男性肝硬化发病率增加14%、女性增加8%。美国的一项研究显示，慢性肝病发病率为72.3/1万，其中24%的慢性肝病与酒精摄入直接相关[1]。

病毒性肝炎是我国肝损伤常见的原因，但随着我国生活水平的提高及酒文化的影响，近年来由酒精所致的肝损害呈逐年上升趋势，酒精成为继病毒后导致肝脏损害的又一大病因，我国成人群体中ALD的发病率占同期肝病住院患者的比例，酒精性肝硬化(alcoholic liver cirrhosis，ALC)在肝硬化中的病因构成比不断上升，因此，酒精所致肝损伤已成为不可忽视的问题。

ALD的临床表现和诊断标准

ALD是一类疾病，疾病谱囊括了单纯性脂肪变性、酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH)、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化(ALC)，乃至肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，诊断标准包括：①有饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥4g/d，女性≥2 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>8g/d[乙醇量(g)=饮酒量(mL)×乙醇含量(%)×.8];

②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等;随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现;

③血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转移酶(γ-GT)、总胆红素(TB)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)等指标升高，其中AST/ALT>2、γ-GT升高、MCV升高为ALD的特点;

④肝脏超声检查或CT检查有典型脂肪肝表现;

⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等肝损伤。

符合第1-3项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断AH;仅符合第l、2项和第5项可疑诊AH[2]。

治疗

表1. 外指南对ALD药物治疗的推荐意见

治疗研究进展

AH短期病死率高，糖皮质激素是AH数十年来被广泛研究的治疗方法，研究证实对ALD。美国肝病研究学会及欧洲肝脏研究学会认为在Maddrey判别函数>32时具有激素治疗的指征，治疗第7天的Lille评分用于决定是否停止或继续为期28 d的皮质类固醇治疗[3,4]，如糖皮质激素治疗7 d后，Lille评分>.45，提示反应不良;对于无反应者(Lille评分>.56)建议终止激素治疗;对于反应不良者，尽早换为已酮可可碱(pentoxifylline，PTX)治疗或应用分子吸附再循环系统。

重症ASH患者(MDF≥32)应用PTX治疗，较安慰剂组生存时间延长6个月，可降低肝肾综合征(HRS)的发生率，生存时间延长但肝功能未得到改善，指南建议缺乏别证据支持，其次由于糖皮质激素的治疗局限性及不良反应等因素，目前糖皮质激素仍存在争议未广泛应用[1-4]。

213年Ewan Forrest等启动激素和PTX治疗AH的随机对照试验研究，实验中使用严格的ALD活组织特征性表现(低胆红素阈值)为纳入标准，并经颈静脉肝活检验证，试验预测接受糖皮质激素的ALD患者的死亡率约为2%[5]，目前研究仍在进行。更多高质量的试验研究将为未来使用糖皮质激素、PTX提供可靠依据。

此外研究提出各种促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)或白介素-1(IL-1)在ALD中发挥重要作用。细胞因子(如IL-1)靶向治疗ALD是今后该研究热点及方向[6]。一项应用糖皮质激素和N-乙酰半胱氨酸联合治疗的随机对照试验表明，患者生存时间较单独应用激素长1个月，感染及HRS发病率更低，但两组间6个月的生存率无差异。因此，糖皮质激素与N-乙酰半胱氨酸可能具有协同作用[1,4]，有待进一步研究，为未来使用糖皮质激素或者PTX、细胞因子制剂等提供可靠证据。

结语：

ALD重在预防，戒酒仍是预防和治疗ALD的关键。在全社会范围内开展健康宣教，使群众认识到酗酒的危害，有助于阻止或延缓ALD的发生发展，进一步降低ALD的发病率。